tz2-146 大動脈用ステントグラフト

146 大動脈用ステントグラフト

(１) 腹部大動脈用ステントグラフトは、腹部大動脈瘤に対して外科手術による治療が第一選択とならない患者であって、当該材料の解剖学的適応を満たすものに対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。なお、腹部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。また、腹部大動脈瘤の治療を目的とした外科手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一選択として治療方法を選択すること。算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に外科手術が第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(２) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・標準型を腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型と組み合わせて使用する場合には、１回の手術に対して原則として１個まで算定できる。複数個算定する場合はその医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(３) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型については、令和９年11月30日までに限り、迅速な保険導入に係る評価を行った価格で算定できる。

(４) 腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）を腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型と組み合わせて使用する場合は、１回の手術に対して原則として１個まで算定できる。複数個算定する場合はその医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(５) 胸部大動脈用ステントグラフトは、１回の手術に対し１個を限度として算定できる。なお、以下の場合には１回の手術に対して２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
ア １個のステントグラフトで治療が可能な長さを超えるため、複数個の使用が必要な場合
イ 中枢側及び末梢側の固定部位の血管径が異なり、１個のステントグラフトで許容できる範囲を超えるため、複数個の組み合わせによる使用が必要な場合

(６) 胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・血管分岐部対応型は、腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に算定できる。その際、診療報酬明細書の摘要欄に該当する主要分岐血管名を記載すること。

(７) 胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型は、日本ステントグラフト実施基準管理委員会の定める実施基準を遵守して使用した場合に、１回の手術に対し、１個を限度として算定できる。

(８) 病変長が長い場合など、複数個の胸部大動脈用ステントグラフトによる治療が必要になる場合であって、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型と胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型を同時に使用する場合は、１回の手術に対し、それぞれ１個を限度として算定できる。ただし、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型を複数個使用する場合は、医学的必要性が認められた場合に限り、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(９) 胸腹部大動脈瘤に対して、腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・分枝血管部分連結型と組み合わせて胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型を使用する場合は、１回の手術に対し、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型は原則として１個を限度として算定できる。ただし、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・中枢端可動型を複数個使用する場合は、医学的必要性が認められた場合に限り、３個を限度として算定して差し支えない。ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(10) 胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分）・分枝血管部分連結型は、日本ステントグラフト実施基準管理委員会の定める実施基準を遵守して使用した場合に、１回の手術に対し１個を限度として算定できる。なお、複数個による治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(11) 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有するStanford B 型大動脈解離（解離性大動脈瘤を含む。）を有する患者のうち、内科的治療が奏効しない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合に限り算定できる。なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。

(12) 大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）は、１回の手術に対し、それぞれ１個を限度として算定する。なお、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

(13) 胸部大動脈用ステントグラフト（分枝血管部分）は、日本ステントグラフト実施基準管理委員会の定める実施基準を遵守して使用した場合に、１回の手術に対し１個を限度として算定できる。なお、複数個による治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

146 大動脈用ステントグラフト

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（ ７ ）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「大動脈用ステントグラフト」であること。

② 大動脈瘤、大動脈解離、外傷性大動脈損傷又は総腸骨動脈瘤のうち、１つ以上の疾患の治療を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。

(２) 機能区分の考え方
使用目的により、腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） （ ４ 区分） 、腹部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） 、胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） （ ４ 区分） 、胸部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） （ ２ 区分） 、大動脈解離用ステントグラフト（ ベアステント） 及び胸部大動脈用ステントグラフト（ 分枝血管部分） の合計13 区分に区分する。

(３) 機能区分の定義
① 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 腹部大動脈瘤（ 胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤を含む） 又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ 次のいずれかに該当すること。
ⅰ 腹部大動脈に留置するステントグラフト、両側総腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ⅱ 腹部大動脈に留置するステントグラフトと共に使用する総腸骨動脈から外腸骨動脈に留置するステントグラフト、内腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであり、外腸骨動脈及び内腸骨動脈の血流を維持するための分岐を有するものであること。

② 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・Ａ Ｕ Ｉ 型
次のいずれにも該当すること。
ア 腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ 腹部大動脈から片側総腸骨動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。

③ 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分）・ポリマー充填型
次のいずれにも該当すること。
ア 腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ ステントグラフトの近位端の密閉を行うためのポリマー充填リングを有すること。

④腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・分枝血管部分連結型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤のうち、外科的修復術による治療が困難な患者の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸腹部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ウ 腹腔動脈、上腸間膜動脈及び左右腎動脈に留置するステントグラフトを連結する構造を有するものであること。

⑤ 腹部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分）
次のいずれにも該当すること。
ア 腹部大動脈瘤（ 胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤を含む） 又は総腸骨動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ 腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） の留置を補助する目的で使用されるものであること。
ウ 次のいずれかに該当すること。
ⅰ ステントグラフトの延長部分
ⅱ コンバーター
ⅲ オクルーダ

⑥ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷のうち、胸部大動脈瘤を含む１ つ以上の疾患の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ウ ⑦ から⑨ までに該当しないこと。

⑦ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・中枢端可動型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤（ 胸腹部大動脈瘤を含む） 、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷のうち、胸部大動脈瘤を含む１つ以上の疾患の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ウ 血流の影響を軽減するための多段階の展開機構及びステントグラフトの展開後にデリバリーカテーテルの操作によりステントグラフトの中枢端が可動する機構を有すること。
エ ⑥ 、⑧及び⑨ に該当しないこと。

⑧ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・血管分岐部対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ウ 血管分岐部に対応するための開窓部（ フェネストレーション） を有するものであること。

⑨ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・分枝血管部分連結型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。
ウ 血管分岐部に対応するための胸部大動脈用ステントグラフト（ 分枝血管部分） を連結する構造を有するものであること。
エ ⑥ から⑧ までに該当しないこと。

⑩ 胸部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） の留置を補助する目的で使用されるものであること。
ウ ⑪ に該当しないこと。

⑪ 胸部大動脈用ステントグラフト（ 補助部分） ・分枝血管部分連結型
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・分枝血管部分連結型の留置を補助する目的で使用されるものであること。
ウ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・分枝血管部分連結型の中枢側に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。

⑫ 大動脈解離用ステントグラフト(ベアステント)
次のいずれにも該当すること。
ア 大動脈解離の治療を目的に使用されるものであること。
イ 大動脈解離部に留置するベアステント及びベアステントを挿入するための付属品を含んでいるものであること。

⑬ 胸部大動脈用ステントグラフト（ 分枝血管部分）
次のいずれにも該当すること。
ア 胸部大動脈瘤、胸部大動脈解離又は外傷性大動脈損傷の治療を目的に使用されるものであること。
イ 胸部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分） ・分枝血管部分連結型と連結し、胸部大動脈の分枝血管に留置するステントグラフト及びステントグラフトを挿入するための付属品を含んでいるものであること。