191 末梢血管用ステントグラフト

(１) 標準型 322,000円

(２) 長病変対応型 433,000円

(３) 腹部大動脈分枝血管対応型 322,000円

191 末梢血管用ステントグラフト

(１) 末梢血管用ステントグラフトは、関連学会の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り、算定できる。

(２) 末梢血管用ステントグラフトの使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

(３) 末梢血管用ステントグラフトを血管開存治療に使用した場合は、１回の手術につき、標準型及び腹部大動脈分枝血管対応型については、人工血管シャント吻合部に対して用いる場合は１本を上限として、その他の場合は２本を上限として、長病変対応型については１本を上限として算定できる。また、TASCⅡC/D病変の、大動脈分岐部病変に対してキッシングステント法が適用される場合にあっては、１回の手術につき、標準型及び腹部大動脈分枝血管対応型については４本を上限とする。

(４) 浅大腿動脈のTASCⅡD 病変に対して標準型を２本のみ使用して治療を行った場合は、長病変対応型１本を使用して治療を行った場合に準じるものとし、長病変対応型１本を算定することとする。

(５) 腸骨動脈のTASCⅡA/B 病変の、高度石灰化病変または閉塞性病変に使用した場合に当たっては詳細な画像所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載もしくは症状詳記に記載すること。

(６) 末梢血管用ステントグラフトを用いた人工血管内シャントの静脈側吻合部狭窄治療の実施に当たっては、関連学会の定める「人工血管内シャントの静脈側吻合部における狭窄又は閉塞に対するゴア バイアバーン ステントグラフトの適正使用指針」を遵守すること。

(７) 末梢血管用ステントグラフト・腹部大動脈分枝血管対応型は、胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤を有する患者の治療において、薬事承認において本品と併用する際の有効性及び安全性が確認された指定のステントグラフトと組み合わせて使用し、腹腔動脈、上腸間膜動脈及び腎動脈に留置した場合は、８本を上限として算定できる。ただし、複数個の算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

191 末梢血管用ステントグラフト

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具(7)内臓機能代用器」であって、一般的名称が「中心循環系ステントグラフト」、「ヘパリン使用中心循環系ステントグラフト」又は「ヘパリン使用血管用ステントグラフト」であること。
② 次のいずれかに該当すること。
ア 胸部、腹部、骨盤内の動脈（ 大動脈、冠動脈、腕頭動脈、頸動脈、椎骨動脈及び肺動脈を除く。） に対し、外傷性若しくは医原性血管損傷の止血を目的に又は浅大腿動脈に病変があるステント内再狭窄病変若しくは対象病変長10 ㎝以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
イ 浅大腿動脈に病変があるステント内再狭窄病変又は対象病変長10 ㎝ 以上の症候性末梢動脈疾患に対し、血管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
ウ 腸骨動脈に新規又は再狭窄病変がある症候性末梢動脈疾患に対し、血管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
エ 人工血管内シャントの静脈側吻合部狭窄病変に対し、血管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
オ 総腸骨動脈及び外腸骨動脈に新規又は再狭窄病変がある症候性末梢動脈疾患に対し、血管内腔の確保を目的に経血管的に挿入され、体内に留置するものであること。
カ 胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤の治療を目的に、経血管的に腹腔動脈、上腸間膜動脈及び腎動脈に挿入され、体内に留置するものであること。

(２) 機能区分の考え方
使用目的により、標準型、長病変対応型及び腹部大動脈分枝血管対応型の合計３区分に区分する。

(３) 機能区分の定義
① 標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 血管損傷の治療又は血管開存を目的として使用するものであること。
イ 以下のいずれかに該当すること。
ⅰ 血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。
ⅱ ステントの両端を含む内側と外側に延伸ポリテトラフルオロエチレン（ ｅＰ Ｔ Ｆ Ｅ ）の被膜が施されていること。
ウ ② 及び③ に該当しないこと。

② 長病変対応型
次のいずれにも該当すること。
ア TASCⅡ D 病変に対し血管開存を目的として単独で使用し得るものであること。
イ 血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。

③ 腹部大動脈分枝血管対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 次のいずれかに該当すること。
ⅰ 末梢動脈疾患の治療を目的として腸骨動脈に留置するものであること。
ⅱ 胸腹部大動脈瘤又は傍腎動脈腹部大動脈瘤の治療を目的として、腹部大動脈用ステントグラフト（ メイン部分）・分枝血管部分連結型と組み合わせて使用し、腹腔動脈、上腸間膜動脈及び腎動脈に留置するものであること。
イ 血液接触面にヘパリンによる抗血栓性が付与されていること。