065 人工肩関節用材料

(１) 肩甲骨側材料
① グレノイドコンポーネント
ア 標準型 117,000円
イ 特殊型 144,000円
② 関節窩ヘッド
ア 標準型 158,000円
イ 部分補正型 167,000円
③ ベースプレート
ア 標準型 159,000円
イ 特殊型 187,000円

(２) 上腕骨側材料
① 上腕骨ステム
ア 標準型 270,000円
イ 特殊型 493,000円
② ステムヘッド及びトレイ
ア ステムヘッド 214,000円
イ トレイ 50,900円
③ スペーサー 100,000円
④ インサート
ア 標準型 33,100円
イ 特殊型 54,300円

(３) 切換用 40,300円

065 人工肩関節用材料

(１) トレイ、スペーサー、関節窩ヘッド及びベースプレートは、腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用した場合に限り算定する。

(２) 切換用を用いる場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

(３) 人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料に併用される部品の費用については、特に規定する場合を除き、人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料の材料価格に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。

(４) 複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。

065 人工肩関節用材料

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「人工肩関節上腕骨コンポーネント」、「全人工肩関節」又は「人工肩関節関節窩コンポーネント」であること。

② 人工関節置換術等を実施する際に肩関節機能再建のために使用する人工材料であること。

(２) 機能区分の考え方
人工肩関節用材料は、構造、使用目的及び使用部位により肩甲骨側（ ６ 区分） 、上腕骨側（ ７ 区分） 及び切換用の合計14 区分に区分する。

(３) 機能区分の定義
① 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 肩関節の機能を代替するために肩甲骨側に使用するグレノイドコンポーネント（ 単独又は組み合わせて使用するタイプを含む。） であること。
イ ② に該当しないこと。

② 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 肩関節の機能を代替するために肩甲骨側に使用するグレノイドコンポーネント（ 単独又は組み合わせて使用するタイプを含む。） であること。
イ 以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ 骨との固定力を強化するために、ポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工が施されていること。
ⅱ 摩耗粉を軽減するために、ビタミンＥが添加されていること。

③ 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であること。
イ ベースプレートと組み合わせて使用し、骨頭の機能を代替するものであること。
ウ ④ に該当しないこと。

④ 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・部分補正型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であること。
イ ベースプレートと組み合わせて使用し、骨頭の機能を代替するものであること。
ウ 肩甲骨ノッチングを低減するために、回転の中心を補正した形状であること。

⑤ 肩甲骨側材料・ベースプレート・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であること。
イ スクリューによって肩甲骨に固定され、関節窩ヘッドを支持するものであること。
ウ ⑥ に該当しないこと。

⑥ 肩甲骨側材料・ベースプレート・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節であること。
イ スクリューによって肩甲骨に固定され、関節窩ヘッドを支持するものであること。
ウ 関節窩ヘッドの設置位置を側方移動するためのベースプレートパッド又はコンポーネントを有すること。
エ 骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。ポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工

⑦ 上腕骨側材料・上腕骨ステム・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 肩関節の機能を代替するために上腕骨側に使用するものであって、人工肩関節置換術等の際に用いるステムであること。
イ ⑧に該当しないこと。

⑧ 上腕骨側材料・上腕骨ステム・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 肩関節の機能を代替するために上腕骨側に使用するものであって、人工肩関節置換術等の際に用いるステムであること。
イ 骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。ポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工

⑨ 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・ステムヘッド
次のいずれにも該当すること。
ア アナトミカル型に対応していること。
イ 上腕骨ステムと組み合わせて使用する材料であること。

⑩ 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・トレイ
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用される材料であること。
イ 上腕骨ステムと組み合わせて使用する材料であること。

⑪ 上腕骨側材料・スペーサ
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用される材料であること。
イ 上腕骨側材料の設置位置を最適化するために、トレイとインサートの間に挿入するものであること。

⑫ 上腕骨側材料・インサート・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用される材料であること。
イ トレイと組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
ウ ⑬ に該当しないこと。

⑬ 上腕骨側材料・インサート・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用する、臼蓋側と骨頭側の解剖学的形状を反転させたリバース型の全人工肩関節に使用される材料であること。
イ トレイと組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
ウ 以下のいずれかに該当すること。
ⅰ 肩甲骨ノッチングを低減するために⑧と組みあわせて使用することにより、ネック・シャフト角を調節できるものであること
ⅱ 摩耗粉を軽減するためにビタミンＥ に浸漬又は添加されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。

⑭ 切換用
次のいずれかに該当すること。
ア リバース型を用いた人工肩関節置換術等の術中に、解剖学的理由等によりリバース型の組み合わせの設置が困難であると判断された場合に、緊急的にアナトミカル型の組み合わせに切り換えるために用いるものであること。
イ リバース型を用いた人工肩関節置換術等を実施した患者の術後再置換時に、解剖学的理由等によりリバース型の組み合わせの設置が困難であると判断された場合に、アナトミカル型の組み合わせに切り換えるために用いるものであること。