1. ハイドロゲル型

   196,000円

2. シート型

   516,000円

算定

1. ハイドロゲル型
   1. 前立腺癌の放射線治療に際し、直腸の吸収線量を減少させることを目的として使用した場合に限り算定できる。
   2. 関係学会の定める診療に関する指針に従って使用した場合に限り算定できる。
   3. StageⅠ又はⅡ以外の前立腺癌患者に使用した場合には、ハイドロゲル型の対象とならない患者ではないことについて診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
2. シート型
   1. 近接する消化管等のため放射線治療の実施が困難な患者に対して、腹腔内又は骨盤内の悪性腫瘍（後腹膜腫瘍を含む）と消化管等との間隙を確保するために使用した場合に限り、一連の治療につき１枚を限度として算定できる。
   2. 関係学会の定める診療に関する指針に従って使用した場合に限り算定できる。

定義

1. 定義

   次のいずれにも該当すること。

   1. 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「放射線治療用吸収性組織スペーサ」であること。
   2. 放射線治療に際し、正常臓器と悪性腫瘍との間隙を確保する目的で使用される吸収性材料であること。
2. 機能区分の考え方

   使用方法及び使用目的により、ハイドロゲル型及びシート型の合計２区分に区分する。

3. 機能区分の定義
   1. ハイドロゲル型

      前立腺癌の放射線治療に際し、前立腺と直腸の間の組織に対して注入されるゲル状のものであること。

   2. シート型

      悪性腫瘍の放射線治療に際し、腹腔内又は骨盤内の悪性腫瘍（後腹膜腫瘍を含む）と消化管等の間に挿入されるシート状のものであること。