1. 泌尿器科又は小児外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。
2. 泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。
3. 当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。
4. 麻酔科標榜医が配置されていること。
5. 緊急手術が可能な体制を有していること。

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式52及び様式87の63を用いること。