訪問看護指示料 – 令和６年度診療報酬改定

告示通知事務連絡

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告示

訪問看護指示料

300点

当該患者に対する診療を担う保険医療機関の保険医が、診療に基づき指定訪問看護事業者（介護保険法第41条第１項に規定する指定居宅サービス事業者若しくは同法第53条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者（いずれも訪問看護事業を行う者に限る。）又は健康保険法第88条第１項に規定する指定訪問看護事業者をいう。）からの指定訪問看護の必要を認め、又は、介護保険法第42条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者（定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は複合型サービスを行う者に限る。）からの指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は指定複合型サービス（いずれも訪問看護を行うものに限る。）の必要を認め、患者の同意を得て当該患者の選定する訪問看護ステーション等に対して、訪問看護指示書を交付した場合に、患者１人につき月１回に限り算定する。
当該患者に対する診療を担う保険医療機関の保険医が、診療に基づき、当該患者の急性増悪等により一時的に頻回の指定訪問看護を行う必要を認め、当該患者の同意を得て当該患者の選定する訪問看護ステーション等に対して、その旨を記載した訪問看護指示書を交付した場合は、特別訪問看護指示加算として、患者１人につき月１回（別に厚生労働大臣が定める者については、月２回）に限り、100点を所定点数に加算する。
当該患者に対する診療を担う保険医療機関の保険医が、診療に基づき、保健師助産師看護師法第37条の２第２項第１号に規定する特定行為に係る管理の必要を認め、当該患者の同意を得て当該患者の選定する訪問看護ステーション等の看護師（同項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修を修了した者に限る。）に対して、同項第２号に規定する手順書を交付した場合は、手順書加算として、患者１人につき６月に１回に限り、150点を所定点数に加算する。
注１の場合において、必要な衛生材料及び保険医療材料を提供した場合に、衛生材料等提供加算として、患者１人につき月１回に限り、80点を所定点数に加算する。
訪問看護指示料を算定した場合には、区分番号Ｉ０１２－２に掲げる精神科訪問看護指示料は算定しない。

通知

訪問看護指示料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、負傷のために通院による療養が困難な者に対する適切な在宅医療を確保するため、指定訪問看護に関する指示を行うことを評価するものであり、在宅での療養を行っている患者の診療を担う保険医（患者が選定する保険医療機関の保険医に限る。以下この項において「主治医」という。）が、診療に基づき指定訪問看護の必要性を認め、当該患者の同意を得て、別紙様式16を参考に作成した訪問看護指示書に有効期間（６月以内に限る。）を記載して、当該患者が選定する訪問看護ステーション等に対して交付した場合に算定する。なお、１か月の指示を行う場合には、訪問看護指示書に有効期間を記載することを要しない。
主治医は、在宅療養に必要な衛生材料及び保険医療材料（以下この項において「衛生材料等」という。）の量の把握に努め、十分な量の衛生材料等を患者に支給すること。
指定訪問看護の指示は、当該患者に対して主として診療を行う保険医療機関が行うことを原則とし、訪問看護指示料は、退院時に１回算定できるほか、在宅での療養を行っている患者について１月に１回を限度として算定できる。なお、同一月において、１人の患者について複数の訪問看護ステーション等に対して訪問看護指示書を交付した場合であっても、当該指示料は、１月に１回を限度に算定するものであること。
ただし、Ａ保険医療機関と特別の関係にあるＢ保険医療機関において「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料又は「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料及び「Ｉ０１２」精神科訪問看護・指導料を算定している月においては、Ａ保険医療機関は当該患者について訪問看護指示料は算定できない。
「注２」に規定する特別訪問看護指示加算は、患者の主治医が、診療に基づき、急性増悪、終末期、退院直後等の事由により、週４回以上の頻回の指定訪問看護を一時的に当該患者に対して行う必要性を認めた場合であって、当該患者の同意を得て、別紙様式18を参考に作成した特別訪問看護指示書を、当該患者が選定する訪問看護ステーション等に対して交付した場合に、１月に１回（別に厚生労働大臣が定める者については２回）を限度として算定する。ここでいう頻回の訪問看護を一時的に行う必要性とは、恒常的な頻回の訪問看護の必要性ではなく、状態の変化等で日常行っている訪問看護の回数では対応できない場合であること。また、その理由等については、特別訪問看護指示書に記載すること。
なお、当該頻回の指定訪問看護は、当該特別の指示に係る診療の日から14日以内に限り実施するものであること。

【厚生労働大臣が定める者】
1. 気管カニューレを使用している状態にある者
2. イ以下の（イ）又は（ロ）のいずれかの真皮を越える褥瘡の状態にある者
  1. NPUAP(The National Pressure Ulcer Advisory Panel)分類Ⅲ度又はⅣ度
  2. DESIGN-R2020分類（日本褥瘡学会によるもの）D３、D４又はD５
患者の主治医は、指定訪問看護の必要性を認めた場合には、診療に基づき速やかに訪問看護指示書及び特別訪問看護指示書（以下この項において「訪問看護指示書等」という。）を作成すること。当該訪問看護指示書等には、緊急時の連絡先として、診療を行った保険医療機関の電話番号等を必ず記載した上で、訪問看護ステーション等に交付すること。また、当該訪問看護指示書等には、原則として主たる傷病名の傷病名コードを記載すること。
なお、訪問看護指示書等は、特に患者の求めに応じて、患者又はその家族等を介して訪問看護ステーション等に交付できるものであること。
主治医は、交付した訪問看護指示書等の写しを診療録に添付すること。
患者の主治医は、当該訪問看護指示書交付後であっても、患者の病状等に応じてその期間を変更することができるものであること。なお、指定訪問看護の指示を行った保険医療機関は、訪問看護ステーション等からの対象患者について相談等があった場合には、懇切丁寧に対応すること。
「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料又は「Ｃ００５－１－２」同一建物居住者訪問看護・指導料の(４)に掲げる疾病等の患者について、２つの訪問看護ステーション等に対して訪問看護指示書を交付する場合には、それぞれの訪問看護指示書に、他の訪問看護ステーション等に対して訪問看護指示書を交付している旨及び当該他の訪問看護ステーション等の名称を記載すること。
「注３」に規定する手順書加算は、患者の主治医が、診療に基づき、訪問看護において保健師助産師看護師法第37条の２第２項第１号に規定する特定行為（訪問看護において専門の管理を必要とするものに限る。）に係る管理の必要を認め、同項第２号に規定する手順書を当該患者が選定する訪問看護ステーション等の看護師（同項第５号に規定する指定研修機関において行われる研修を修了した者に限る。）に対して交付した場合に、患者１人につき６月に１回を限度として算定する。手順書を交付した主治医は当該訪問看護ステーション等の当該看護師と共に、患者の状態に応じて手順書の妥当性を検討すること。なお、特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下のアからキまでに掲げるものをいう。
1. 気管カニューレの交換
2. 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
3. 膀胱ろうカテーテルの交換
4. 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
5. 創傷に対する陰圧閉鎖療法
6. 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
7. 脱水症状に対する輸液による補正
「注４」に規定する衛生材料等提供加算は、在宅療養において衛生材料等が必要な患者に対し、当該患者へ訪問看護を実施している訪問看護ステーション等から提出された訪問看護計画書及び訪問看護報告書を基に、療養上必要な量について判断の上、必要かつ十分な量の衛生材料等を患者に支給した場合に算定する。
「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料、「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料、「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料、「Ｃ００５－２」在宅患者訪問点滴注射管理指導料、第２節第１款の各区分に規定する在宅療養指導管理料を算定した場合は、「注４」の加算は当該管理料等に含まれ別に算定できない。

事務連絡

訪問看護指示料又は精神科訪問看護指示料を算定していない月においても、必要かつ十分な量の衛生材料又は保険医療材料を提供した場合は衛生材料等提供加算の算定が可能か。
衛生材料等提供加算は、訪問看護指示料又は精神科訪問看護指示料を算定した月にのみ算定可能である。

H28.03.31(その1)-110
Ｃ００７訪問看護指示料について、訪問看護指示書の様式は、訪問看護ステーションが準備するものか。
訪問看護指示書は、医師の診察に基づき、医師の責任において交付するものであるため、医師の所属する医療機関が準備し、その交付についても医療機関の責任において行うものである。

H24.03.30(その1)-123
医療保険の訪問看護の対象となる患者について、主治医が訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付し、当該月にその患者が介護保険の複合型サービス事業所を利用する場合、主治医は再度当該月にＣ００７訪問看護指示料を算定できるか。
Ｃ００７訪問看護指示料は患者１人につき月１回に限り算定するものであり、当該月の訪問看護指示料は１回しか算定できない。

H24.03.30(その1)-124
真皮を超える褥瘡の状態又は、気管カニューレを使用している状態にある要介護被保険者等に対する特別訪問看護指示書は、月２回特別訪問看護指示書が交付できるのか。
そのとおり。

H24.03.30(その1)-125
訪問看護指示を行う場合、利用者が超重症児又は準超重症児であるか否かの判断は、主治医が訪問看護指示書に明記することになるのか。
そのとおり。訪問看護指示書の現在状況の「病状・治療状態」欄等に分かるよう明記する必要がある。ただし、訪問看護ステーションの看護師等(准看護師は除く)が、平成24年保医発0305第２号の通知「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の別添６の別紙14にある基準に基づく判定を行い、その結果を訪問看護報告書に記載して主治医に報告及び確認を行う形でも差し支えない。なお、超重症児又は準超重症児である旨は訪問看護療養費を算定する場合であれば訪問看護療養費明細書の備考欄に、在宅患者訪問看護・指導料を算定する場合であれば診療報酬明細書（在宅欄のその他の項）に必ず明記すること。

H24.04.20(その2)-41
外泊期間中に入院患者が訪問看護ステーションから訪問看護を受ける場合、入院医療機関の主治医が訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付することになるが、入院中の患者に対して訪問看護指示料は算定できるのか。
退院時に１回算定可能。なお、当該患者の退院後の在宅医療における訪問看護の指示を外泊後（入院中）に改めて出したとしても、入院中の患者については外泊時に出した指示も含め、算定可能なのは退院時の１回のみである。

H24.07.03(その7)-7
平成24年３月30日付け「疑義解釈資料の送付について（その１）」の訪問看護療養費関係の問３で、「すでに要介護認定を受けている患者が医療機関に入院していた場合、退院前の外泊時に医療保険による訪問看護を受けられる」と示されたが、この場合、入院中の患者が外泊する際には、訪問看護ステーションなどに対して訪問看護指示書を発行することになる。訪問看護指示書の算定要件として「退院時に１回算定できるほか、在宅での療養を行っている患者については１月に１回を限度として算定できる」とあるが、入院中に訪問看護指示書を出した上で患者を外泊させることは「在宅療養を行っている場合」に該当するものとして入院中の算定ができるか。
外泊時の訪問看護に対する当該患者の入院医療機関の主治医の指示は必須であるが、その費用は留意事項通知「訪問看護指示料は、退院時に１回算定できる」の記載の通り、入院中の患者については入院中の指示も含めて、退院時に１回のみ算定できる。

H24.08.09(その8)-11
区分番号「Ｃ００７」訪問看護指示料について、「退院時に１回算定できる」とあるが、訪問看護指示書を患者の退院日に交付する場合だけでなく、例えば、退院日に主治医が不在である等の理由により退院日前に訪問看護指示書を交付する場合においても、退院日に算定可能か。
算定可。

R4.03.31(その1)-180