212 消化器内視鏡用止血材

(１) ペプチド由来吸収性局所止血材 １mL 当たり13,200円

212 消化器内視鏡用止血材

(１) ペプチド由来吸収性局所止血材
ア ペプチド由来吸収性局所止血材は、消化器内視鏡治療における漏出性出血に対して使用する場合であって、出血点の同定が困難かつ止血鉗子による止血が必要である場合に算定できる。なお、使用に当たっては、その医学的な必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
イ ペプチド由来吸収性局所止血材は、１回の手術に対し原則として４mL を限度として算定できる。ただし、医学的な必要性から４mL を超える量を使用する場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ウ ペプチド由来吸収性局所止血材は、消化器内視鏡検査（生検を実施する場合を含む。）において使用した場合は算定できない。

(２) 鉱物由来非吸収性局所止血材
ア 鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡的止血術において、関連学会の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り算定できる。なお、使用に当たっては、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
イ 鉱物由来非吸収性局所止血材は、１回の手術に対し原則として20g まで算定できる。１回の手術で20g を超える量を使用する場合は、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ウ 鉱物由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡検査（生検を実施する場合を含む。）において使用した場合は算定できない。
エ デリバリーシステムの費用は本区分の材料価格に含まれる。

(３) アミノ酸由来非吸収性局所止血材
ア アミノ酸由来非吸収性局所止血材は、非静脈瘤性消化管出血に対する内視鏡的止血術において、機械的止血法や熱凝固法では止血が不十分な場合であって、追加の止血材として使用した場合に限り算定できる。なお、使用に当たっては、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
イ アミノ酸由来非吸収性局所止血材は、１回の手術に対し原則として３g まで算定できる。１回の手術で３g を超える量を使用する場合は、その医学的必要性を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ウ アミノ酸由来非吸収性局所止血材は、消化器内視鏡検査（生検を実施する場合を含む。）において使用した場合は算定できない。
エ デリバリーシステムの費用は本区分の材料価格に含まれる。

(１) 定義
薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「吸収性局所止血材」又は「非吸収性局所止血材」であること。

(２) 機能区分の考え方
構成成分及び使用目的等により、３区分に区分する。

(３) 機能区分の定義
① ペプチド由来吸収性局所止血材消化器内視鏡治療における漏出性出血に対して、止血鉗子による焼灼回数の低減を目的として使用するペプチド由来の吸収性局所止血材であること。
② 鉱物由来非吸収性局所止血材内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈瘤性消化管出血の止血を目的として使用する鉱物由来の非吸収性局所止血材であること。
③ アミノ酸由来非吸収性局所止血材内視鏡的に消化管内へ挿入し、非静脈瘤性消化管出血の止血を目的として使用するアミノ酸由来の非吸収性局所止血材であること。