057 人工股関節用材料

(１) 骨盤側材料
① 臼蓋形成用カップ（直接固定型）
ア 標準型 124,000円
イ 特殊型 184,000円
ウ デュアルモビリティ用 110,000円
② 臼蓋形成用カップ（間接固定型）
ア 標準型 55,300円
イ デュアルモビリティ用 176,000円
③ カップ・ライナー一体型（間接固定型）
ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ) 77,000円
イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ) 95,500円
④ ライナー
ア 標準型 48,000円
イ 特殊型 72,300円
ウ 特殊型・表面特殊加工付き 76,100円
エ デュアルモビリティ対応型 77,200円
⑤ デュアルモビリティ化ライナー 106,000円

(２) 大腿骨側材料
① 大腿骨ステム（直接固定型）
ア 標準型 272,000円
イ 特殊型 499,000円
② 大腿骨ステム（間接固定型）
ア 標準型 137,000円
イ 特殊型 137,000円
③ 大腿骨ステムヘッド
ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ) 80,800円
イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) 90,200円
④ 人工骨頭用
ア モノポーラカップ 87,200円
イ バイポーラカップ(Ⅰ) 96,800円
ウ バイポーラカップ(Ⅱ) 150,000円
⑤ 大腿骨ネック 96,400円

(３) 単純人工骨頭 101,000円

057 人工股関節用材料

(１) 人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品の費用は、特に規定する場合を除き、人工股関節用材料及び人工膝関節用材料の材料価格に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。

( ２ ) 臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、固定方法が間接固定であるものを使用した場合は、カップ・ライナー一体型（間接固定型）を算定する。

(３) (２)に規定する場合を除き、複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。

(４) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（直接固定型）・デュアルモビリティ用、骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(間接固定型)・デュアルモビリティ用及び骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナーは骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する。

057 人工股関節用材料

(１) 定義
次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（ ４ ） 整形用品」であって、一般的名称が「人工骨頭」、「表面置換型人工股関節」、「人工股関節寛骨臼コンポーネント」、「人工股関節寛骨臼サポートコンポーネント」、「人工股関節大腿骨コンポーネント」、「全人工股関節」又は「人工関節セット」であること。

② 人工股関節置換術（ 再置換術も含む。） 、人工骨頭挿入術又は関節形成術の際に使用する関節機能再建のための材料であること。

(２) 機能区分の考え方
人工股関節は、骨盤側材料又は大腿骨側材料に大別し、次に規定する固定方法、使用目的及び構造によりそれぞれ骨盤側材料（ 12 区分） 、大腿骨側材料（ 10 区分） 及び単純人工骨頭の合計23 区分に区分する。
固定方法の違い
直接固定
骨との固定力を強化することを目的として次の表面処理が単独又は他の表面処理と併せて行われたものであって、骨への固定に骨セメントを用いる必要がないものをいう。以下同じ。
ア 多孔処理（ビーズコーティング、ファイバメッシュ、スポンジメタル等）
イ 強粗面処理（ チタン溶射、グリッドブラスト等）
ウ 水酸アパタイト系コーティング処理

間接固定
骨セメントとの固定力強化若しくは骨セメント強度の劣化防止を目的として次の表面処理等が行われたもの、又は無処理のものであって骨への固定に骨セメントを用いる必要があるものをいう。以下同じ。
ア 表面マクロ加工（材料表面への溝、段、突起の付与又はマクロテクスチャー等の弱粗面処理）
イ ポリメチルメタクリレートコーティング

(３) 機能区分の定義
① 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固定型) ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が直接固定であること。
エ ② 及び③に該当しないこと。

② 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (直接固定型) ・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。）であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が直接固定であること。
エ 以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ 骨との固定力を強化するためのポーラス状のタンタル又はチタンによる表面加工
ⅱ 感染症を低減させることを目的とした加工

③ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(直接固定型)・デュアルモビリティ用
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（再置換用を含む。） であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が直接固定であること。
エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑪ と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確保するものであること。

④ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ (間接固定型) ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ ⑤ に該当しないこと。

⑤ 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ(間接固定型)・デュアルモビリティ用
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） であること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 大腿骨側材料の脱臼を防ぐために、⑪ と組み合わせて使用し、臼蓋形成用カップとライナー及びライナーと大腿骨ステムヘッドの間で、二つの関節摺動面を確保するものであること。

⑥ 骨盤側材料・カップライナー一体型（ 間接固定型） ・カップライナー一体型(Ⅱ)
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成カップ（ 再置換用を含む。） であって、カップの内側に関節摺動面を有し、ライナー機能を併せもつものであること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ ⑦ に該当しないこと。

⑦ 骨盤側材料・カップライナー一体型（間接固定型） ・カップライナー一体型(Ⅲ )
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成カップ（ 再置換用を含む。） であって、カップの内側に関節摺動面を有し、ライナー機能を併せもつものであること。
イ 再建用臼蓋形成カップに該当しないこと。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによる架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。

⑧ 骨盤側材料・ライナー・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ ⑨ から⑪ までに該当しないこと。

⑨ 骨盤側材料・ライナー・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによる架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
ⅲ 材質がジルコニア強化高純度アルミナマトリックス複合材料又はアルミナ強化ジルコニア複合材料であること。
ⅳ 抗酸化剤を添加した原材料にガンマ線照射をおこなうことによる架橋処理が施されていること。
エ ⑩ に該当しないこと。

⑩ 骨盤側材料・ライナー・特殊型・表面特殊加工付き
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） と組み合わせて使用し、関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 表面に２ －メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリンが光化学的にグラフトされていることにより、耐摩耗性が向上し、摩耗粉が少なくなることで、再置換術に至るリスクの低減が期待されることが薬事承認又は認証事項に明記されていること。

⑪ 骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。）又はライナーと組み合わせて使用し、外側は臼蓋形成用カップ又はライナーとの間で、内側は大腿骨ステムヘッドとの間で関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。
ウ 摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ ガンマ線又は電子線照射及び融点以下の熱処理を連続しておこなうことによる架橋処理が施されていること。
ⅱ ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。
ⅲ ガンマ線照射及び熱処理を行うことによる架橋処理が施されていること。

⑫ 骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために骨盤側に使用する臼蓋形成用カップ（ 再置換用を含む。） を⑪ と組み合わせて使用し、内側に⑪ との関節摺動面を確保するものであること。
イ 骨盤側の骨に直接設置するものではないこと。

⑬ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 直接固定型） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ 固定方法が直接固定であること。
ウ ⑭ に該当しないこと。

⑭ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 直接固定型）・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ 固定方法が直接固定であること。
ウ 以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ 骨との固定力を強化するためのポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工
ⅱ 感染症を低減させることを目的とした加工

⑮ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 間接固定型） ・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（ 再置換用を含む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ 固定方法が間接固定であること。
ウ ⑯に該当しないこと。

⑯ 大腿骨側材料・大腿骨ステム（ 間接固定型） ・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステム（再置換用を含む。） であり、ネック部分は含まないこと。
イ 固定方法が間接固定であること。
ウ 大腿骨に対する固定の弛みを低減するための鏡面加工又はスムース加工が表面に施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。

⑰ 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅰ )
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨ステムと組み合わせて使用するものであること。
イ ⑱ から㉑までに該当しないこと。

⑱大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド(Ⅱ )
次のいずれにも該当すること。
ア 股関節の機能を代替するために大腿骨ステムと組み合わせて使用するものであること。
イ 摩耗粉を軽減するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
ⅰ 材質が表面酸化処理ジルコニウム合金であること。
ⅱ 材質がジルコニア強化アルミナ又はアルミナ強化ジルコニアであること。
ウ ⑰ 及び⑲ から㉑までに該当しないこと。

⑲ 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ
次のいずれにも該当すること。
ア 臼蓋形成用カップを設置しない人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドを骨盤側と直接摺動させることを目的に、大腿骨ステムと組み合わせて使用するもの（ モノポーラ用スリーブ及びアタッチメントを含む。） であること。
イ ⑰ 、⑱ 、⑳及び㉑に該当しないこと。

⑳ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（ Ⅰ ）
次のいずれにも該当すること。
ア 人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘッドと組み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。
イ ⑰ から⑲ まで及び㉑に該当しないこと。

㉑ 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（ Ⅱ ）
次のいずれにも該当すること。
ア 人工骨頭挿入術の際に、ステムヘッドの摺動面確保を目的にステムヘッドと組み合わせて使用する骨頭形成用カップであること。
イ 摩耗粉を軽減するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。ビタミンＥ に浸漬又は添加されていること。

㉒ 大腿骨側材料・大腿骨ネック股関節の機能を代替するために大腿骨側に使用するステムと組み合わせて使用する、ネック部分であること。

㉓ 単純人工骨頭人工骨頭挿入術に用いる専用ステムであって、ステムとステムヘッド部が一体となっており、分離不能な構造となっているものであること。