1. 食道止血用

   29,300円

2. 胃止血用

   29,200円

3. 胃・食道止血用

   56,400円

定義

1. 定義

   次のいずれにも該当すること。

   1. 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「短期的使用食道用チューブ」又は「長期的使用食道用チューブ」であること。
   2. 胃・食道静脈瘤の圧迫止血を目的に使用するバルーンチューブであること。
2. 機能区分の考え方

   構造、使用目的及び使用部位により、食道止血用、胃止血用及び胃・食道止血用の合計３区分に区分する。

3. 機能区分の定義
   1. 食道止血用

      次のいずれにも該当すること。

      1. 胃バルーン及び食道バルーンの２つのバルーンを有するものであること。
      2. 胃バルーンの容量が300mL以下のものであること。
      3. 胃バルーンは固定を目的に使用するものであること。
   2. 胃止血用

      次のいずれにも該当すること。

      1. 胃バルーンのみを有するものであること。
      2. 胃バルーンの容量が300mLを超えるものであること。
      3. 胃バルーンは止血を目的に使用するものであること。
   3. 胃・食道止血用

      次のいずれにも該当すること。

      1. 胃バルーン及び食道バルーンの２つのバルーンを有するものであること。
      2. 胃バルーンの容量が300mLを超えるものであること。
      3. 胃バルーン及び食道バルーンは止血を目的に使用するものであること。