1. 産婦人科又は婦人科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。
2. 腹腔鏡下膣断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上を実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。
3. 当該保険医療機関において膣断端挙上術、腹腔鏡下膣断端挙上術又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間30例以上実施しており、このうち膣断端挙上術及び腹腔鏡下膣断端挙上術を合わせて年間３例以上実施していること。
4. 産婦人科、婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科について10年以上の経験を有していること。
5. 麻酔科標榜医が配置されていること。
6. 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
7. 常勤の臨床工学技士が配置されていること。
8. 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
9. 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
10. 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式52及び様式87の66を用いること。