1. 当該療養を行うにつき十分な専用施設を有している病院であること。
2. 当該保険医療機関内に当該療養を行うにつき必要な医師及び看護師が配置されていること。
3. 医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関であること。

※原文を参照

1. 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準
   1. 泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。
   2. 以下のアからウの手術を術者として、合わせて10例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
      1. 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
      2. 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
      3. 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
   3. 当該保険医療機関において、以下のアからクまでの手術を合わせて年間10例以上実施しており、このうちキ又はクの手術を年間１例以上実施していること。
      1. 腎（尿管）悪性腫瘍手術
      2. 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
      3. 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
      4. 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
      5. 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
      6. 腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
      7. 腎盂形成手術
      8. 腹腔鏡下腎盂形成手術
   4. 泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。
   5. 緊急手術体制が整備されていること。
   6. 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
   7. 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
2. 届出に関する事項
   1. 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式52及び様式68の４を用いること。