1. 当該療養を行うにつき十分な専用施設を有している病院であること。
2. 当該保険医療機関内に当該療養を行うにつき必要な医師及び看護師が配置されていること。
3. 医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関であること。

※原文を参照

1. 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準
   1. 小児外科、外科若しくは消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。
   2. 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
   3. 小児外科、外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が10年以上の経験を有すること。
   4. 麻酔科の標榜医が配置されていること。
   5. 当該保険医療機関において、総胆管拡張症に係る手術（「Ｋ６７４」又は「Ｋ６７４－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を含む。））が１年間に合わせて２例以上実施されていること。
   6. 緊急手術の体制が整備されていること。
   7. 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
   8. 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
   9. 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
2. 届出に関する事項
   1. 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式87の35及び様式52を用いること。