1. 産婦人科又は婦人科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。
2. 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
3. 当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を年間30例以上実施しており、このうちイの手術を年間10例以上実施していること。
   1. 子宮全摘術
   2. 腹腔鏡下腟式子宮全摘術
   3. 子宮悪性腫瘍手術
   4. 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術
4. 産婦人科又は婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が産婦人科又は婦人科について10年以上の経験を有していること。
5. 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
6. 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
7. 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
8. 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
9. 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式52及び様式87の19を用いること。