1. 当該療養を行うにつき十分な専用施設を有している病院であること。ただし、腹腔鏡下仙骨腟固定術については、有床診療所に限り、診療所でもよいこととする。
2. 当該保険医療機関内に当該療養を行うにつき必要な医師及び看護師が配置されていること。
3. 腹腔鏡下仙骨腟固定術については、医療安全対策加算１に係る届出を行っている保険医療機関であること。

※原文を参照

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1. 腹腔鏡下仙骨腟固定術に関する施設基準
   1. 産婦人科、婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。
   2. 当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。
   3. 産婦人科又は泌尿器科について５年以上の経験を有し、当該手術を術者として５例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
   4. 実施診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。
   5. 麻酔科標榜医が配置されていること。
   6. 緊急手術体制が整備されていること。
   7. 病床を有していること。
2. 腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準
   1. 産婦人科又は婦人科、泌尿器科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。
   2. 以下のアからウまでの手術について、イの手術を３例以上含む、合わせて10例以上を術者として実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
      1. 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
      2. 腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
      3. 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
   3. 当該保険医療機関において、膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間30例以上実施しており、このうち腹腔鏡下仙骨腟固定術を年間５例以上実施していること。
   4. 産婦人科、婦人科又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科又は泌尿器科について10年以上の経験を有していること。
   5. 麻酔科標榜医が配置されていること。
   6. 緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
   7. 常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
   8. 当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
   9. 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
   10. 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。
3. 届出に関する事項
   1. 腹腔鏡下仙骨腟固定手術に係る届出は、別添２の様式52及び様式71の１の３を用いること。
   2. 腹腔鏡下仙骨腟固定手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式52及び様式71の１の４を用いること。