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鼻ギプス
310点
手指及び手、足(片側)
490点
半肢(片側)
780点
内反足矯正ギプス包帯(片側)
1,140点
上肢、下肢(片側)
1,200点
体幹から四肢にわたるギプス包帯(片側)
1,840点