目標設定等支援・管理料 – 令和６年度診療報酬改定

告示通知事務連絡

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告示

目標設定等支援・管理料

初回の場合

250点
２回目以降の場合

100点

区分番号Ｈ００１に掲げる脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号Ｈ００１－２に掲げる廃用症候群リハビリテーション料又は区分番号Ｈ００２に掲げる運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、３月に１回に限り算定する。

通知

目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の患者の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する。
医師及びその他の従事者は、共同して目標設定等支援・管理シート（別紙様式23の５又はこれに準じた様式）を作成し、患者に交付し、その写しを診療録等に添付すること。
医師は、作成した目標設定等支援・管理シートに基づき、少なくとも次に掲げる内容について、医師が患者又は患者の看護に当たる家族等（以下この区分番号において「患者等」という。）に対して説明すること。また、説明を受けた患者等の反応を踏まえ、必要に応じて適宜、リハビリテーションの内容を見直すこと。
1. 説明時点までの経過
2. 当該保険医療機関における治療開始時及び説明時点のＡＤＬ評価（ＢＩ又はＦＩＭによる評価の得点及びその内訳を含む。）
3. 説明時点における患者の機能予後の見通し
4. 当該患者の生きがい、価値観等に対する医師及びその他の従事者の理解や認識及びウの機能予後の見通し等を踏まえ、どのような活動、社会参加の実現を目指してリハビリテーションを行っているか又は行う予定か。
5. 現在実施している、又は今後実施する予定のリハビリテーションが、それぞれエの目標にどのように関係するか。
医師は、(３)の説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて診療録に記載すること。
当該患者が、以後、介護保険によるリハビリテーション等のサービスの利用が必要と思われる場合には、必要に応じて介護支援専門員と協力して、患者等に介護保険による訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション等を提供する事業所（当該保険医療機関を含む。）を紹介し、見学、体験（入院中の患者以外の患者に限る。）を提案すること。

事務連絡

目標設定等支援・管理料を算定した患者に対して介護保険のリハビリテーションを紹介した場合、体験等の目的で介護保険のリハビリテーションを１月に５日を超えない範囲で受けても、引き続き医療保険のリハビリテーションを算定することが可能とされているが、介護予防通所リハビリテーションのように月額で算定されるリハビリテーションはどのように解釈するべきか。
支払いの方式にかかわらず、当該患者が介護保険のリハビリテーションを受けた日数が１月に５回を超えないことが要件である。なお、目標設定等支援・管理料を算定した患者に介護保険のリハビリテーションを紹介した医療機関は、紹介先の事業所への照会等によって、当該患者による介護保険のリハビリテーションの利用が暦月で５日を超えたことがあるかを把握し、当該患者を他の保険医療機関に紹介する場合等にも当該情報が引き継がれるよう留意すること。

H28.03.31(その1)-144
目標設定等・支援管理料とリハビリテーション総合計画評価料は同一月に併算定できるか。
できる。

H28.03.31(その1)-145
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（平成28年３月25日保医発0325第８号）によると、「目標設定等支援・管理料を算定してから３月以内に、当該支援によって紹介された事業所において介護保険におけるリハビリテーションを体験する目的で、同一の疾患について医療保険におけるリハビリテーションを行った日以外に１月に５日を超えない範囲で介護保険におけるリハビリテーションを行った場合は、医療保険における疾患別リハビリテーションから介護保険におけるリハビリテーションへ移行したものとはみなさない。」とされているが、こうした取り扱いとできるのはどの程度の期間か。
当該取り扱いは、介護保険におけるリハビリテーションを体験する目的であることから、一か所の通所リハビリテーション事業所につき、３月を超えることができない。

H28.04.25(その2)-24
「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料注６等においては、要介護被保険者等である患者に対し、標準的算定日数の３分の１を経過した後に要介護被保険者等に対し引き続きリハビリテーションを実施する場合において、過去３月以内に目標設定等・支援管理料を算定していない場合に100分の90に相当する点数により算定することとされている。ここでいう「過去３月以内に算定していない場合」とは、具体的にどのような場合をいうのか。
リハビリテーション料を算定する月の前月を１月目と数えた上で、３月目の初日以降に目標設定等支援・管理料を算定していない場合が該当し、例えば、以下の期間に算定していない場合をいう。

例１）10月１日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合

７月１日～10月１日

例２）10月25日に脳血管疾患等リハビリテーションを算定する場合

７月１日～10月25日

H28.09.15(その7)-8
目標設定等支援・管理料は、３月に１回に限り算定可能とされているが、継続して算定が必要な場合に、いつから算定可能となるのか。
目標設定等支援・管理料を継続して算定する必要がある場合には、直近の算定日が属する月を１月目と数えた上で、４月目の初日以降に算定可能であり、例えば、以下のとおり算定可能である。

例１）７月１日に目標設定等・支援管理料を算定した場合

10月１日以降に再度算定可能

例２）７月25日に目標設定等・支援管理料を算定した場合

10月１日以降に再度算定可能

H28.09.15(その7)-9
目標設定等支援・管理料を算定した上で、脳血管疾患等リハビリテーションを実施している患者に、骨折等別の疾患別リハビリテーションを必要とする疾患が生じた場合に、目標設定等支援・管理料「初回の場合」を再算定することが可能か。
可能である。ただし、リハビリテーションを必要とする疾患が２つ以上にわたる患者であっても、患者の状態を総合的に勘案した目標設定等支援・管理料が行われることが適切であり、「初回の場合」を再算定した後に、継続して目標設定等支援・管理料（２回目以降の場合）の算定が必要な場合は、３月に１回の算定に限られること。

H28.09.15(その7)-10
目標設定等支援・管理料を算定している患者が、他の保険医療機関へ転院する場合、転院先の保険医療機関で目標設定等支援・管理料の「初回の場合」を算定可能か。
算定要件を満たしている場合には算定可能。目標設定等支援・管理料は、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、３月に１回に限り算定可能となっているが、転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から３月を経過していなくとも差し支えない。

H29.03.31(その10)-3
以下の①、②の場合、それぞれいつから目標設定等支援・管理料を算定可能か。
1. 介護保険を申請後、患者の元へ認定通知が届くまでに、リハビリテーションの標準的算定日数の３分の１を経過し、その間に当該患者へリハビリテーションの実施が必要となった場合
2. リハビリテーションの標準的算定日数の３分の１を経過後に介護保険の申請を行い、患者の元へ認定通知が届くまでに、当該患者へリハビリテーションの実施が必要となった場合
目標設定等支援・管理料は、要介護被保険者等に対し、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施する場合の目標設定等の取り組みについて評価したものであり、患者が要介護被保険者等である旨の通知を受け取る等して、その事実を知り得た日から、この取り組みが行われることを想定している。

したがって、①、②のいずれの場合においても、市区町村による要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日から速やかに目標設定等支援・管理料を算定することが可能である。

なお、標準的算定日数の３分の１を経過後に、疾患別リハビリテーションを実施する際の、過去３月以内に目標設定等支援・管理料を算定していないことによる減算については、要介護認定・要支援認定等結果通知書の通知日が属する月及びその翌月に行った疾患別リハビリテーションについては、適用されない。

また、通知日が属する月の翌々月以降の取扱いについては、「疑義解釈資料の送付について（その７）」（平成28年９月15日付け事務連絡）の問８のとおりであること。

H29.03.31(その10)-4