外来栄養食事指導料 – 令和６年度診療報酬改定

告示通知事務連絡

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告示

9　外来栄養食事指導料

外来栄養食事指導料１
1. 初回
2. ２回目以降
外来栄養食事指導料２
1. 初回
2. ２回目以降

イの（１）の①及び（２）の①については、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、保険医療機関の医師の指示に基づき当該保険医療機関の管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月２回に限り、その他の月にあっては月１回に限り算定する。
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、外来化学療法を実施している悪性腫瘍の患者に対して、医師の指示に基づき当該保険医療機関の管理栄養士が具体的な献立等によって月２回以上の指導を行った場合に限り、月の２回目の指導時にイの（２）の①の点数を算定する。ただし、区分番号Ｂ００１－２－12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料を算定した日と同日であること。
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、外来化学療法を実施している悪性腫瘍の患者に対して、医師の指示に基づき当該保険医療機関の専門的な知識を有する管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合に限り、月１回に限り260点を算定する。
イの（１）の②及び（２）の②については、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、保険医療機関の医師の指示に基づき当該保険医療機関の管理栄養士が電話又は情報通信機器によって必要な指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月２回に限り、その他の月にあっては月１回に限り算定する。
ロの（１）の①及び（２）の①については、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、保険医療機関（診療所に限る。）の医師の指示に基づき当該保険医療機関以外の管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月２回に限り、その他の月にあっては月１回に限り算定する。
ロの（１）の②及び（２）の②については、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、保険医療機関（診療所に限る。）の医師の指示に基づき当該保険医療機関以外の管理栄養士が電話又は情報通信機器によって必要な指導を行った場合に、初回の指導を行った月にあっては月２回に限り、その他の月にあっては月１回に限り算定する。

通知

外来栄養食事指導料（「注２」及び「注３」を除く。）は、入院中の患者以外の患者であって、別に厚生労働大臣が定める特別食を保険医療機関の医師が必要と認めた者又は次のいずれかに該当する者に対し、管理栄養士が医師の指示に基づき、患者ごとにその生活条件、し好を勘案した食事計画案等を必要に応じて交付し、初回にあっては概ね30分以上、２回目以降にあっては概ね20分以上、療養のため必要な栄養の指導を行った場合に算定する。
1. がん患者
2. 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者
3. 低栄養状態にある患者
特別食には、心臓疾患及び妊娠高血圧症候群等の患者に対する減塩食、十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食、侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食、クローン病及び潰瘍性大腸炎等により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食、高度肥満症（肥満度が＋40％以上又はＢＭＩが30以上）の患者に対する治療食並びにてんかん食（難治性てんかん（外傷性のものを含む。）、グルコーストランスポーター１欠損症又はミトコンドリア脳筋症の患者に対する治療食であって、グルコースに代わりケトン体を熱量源として供給することを目的に炭水化物量の制限と脂質量の増加が厳格に行われたものに限る。）を含む。ただし、高血圧症の患者に対する減塩食（塩分の総量が６ｇ未満のものに限る。）及び小児食物アレルギー患者（食物アレルギー検査の結果（他の保険医療機関から提供を受けた食物アレルギー検査の結果を含む。）、食物アレルギーを持つことが明らかな16歳未満の小児に限る。）に対する小児食物アレルギー食については、入院時食事療養(Ⅰ)又は入院時生活療養(Ⅰ)の特別食加算の場合と異なり、特別食に含まれる。なお、妊娠高血圧症候群の患者に対する減塩食は、日本高血圧学会、日本妊娠高血圧学会等の基準に準じていること。
管理栄養士への指示事項は、当該患者ごとに適切なものとし、熱量・熱量構成、蛋白質、脂質その他の栄養素の量、病態に応じた食事の形態等に係る情報のうち医師が必要と認めるものに関する具体的な指示を含まなければならない。
管理栄養士は常勤である必要はなく、要件に適合した指導が行われていれば算定できる。
摂食機能又は嚥下機能が低下した患者とは、医師が、硬さ、付着性、凝集性などに配慮した嚥下調整食（日本摂食嚥下リハビリテーション学会の分類に基づく。）に相当する食事を要すると判断した患者をいう。
低栄養状態にある患者とは、次のいずれかを満たす患者をいう。
1. GLIM基準による栄養評価を行い、低栄養と判定された患者
2. 医師が栄養管理により低栄養状態の改善を要すると判断した患者
外来栄養食事指導料１は、保険医療機関の管理栄養士が当該保険医療機関の医師の指示に基づき、指導を行った場合に算定する。
また、外来栄養食事指導料２は、当該診療所以外（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士が当該診療所の医師の指示に基づき、指導を行った場合に算定する。
外来栄養食事指導料（「注２」及び「注３」を除く。）は初回の指導を行った月にあっては１月に２回を限度として、その他の月にあっては１月に１回を限度として算定する。ただし、初回の指導を行った月の翌月に２回指導を行った場合であって、初回と２回目の指導の間隔が30日以内の場合は、初回の指導を行った翌月に２回算定することができる
「注２」については、「Ｂ００１－２－12」に掲げる外来腫瘍化学療法診療料の注８に規定する連携充実加算の施設基準を満たす外来化学療法室を担当する管理栄養士が外来化学療法を実施している悪性腫瘍の患者に対して、具体的な献立等によって月２回以上の指導をした場合に限り、指導の２回目に外来栄養食事指導料の「イ」の「(２)」の「①」を算定する。ただし、当該指導料を算定する日は、「Ｂ００１－２－12」に掲げる外来腫瘍化学療法診療料を算定した日と同日であること。
なお、外来栄養食事指導料の留意事項の(１)の初回の要件を満たしている場合は、外来栄養食事指導料の「イ」の「(１)」の所定点数を算定できる。
「注１」に規定する「イ」の「(２)」の「①」、「注２」に規定する「イ」の「(２)」の「①」及び「注３」に規定する指導料は、同一月に併せて算定できない。
「注３」については、専門的な知識を有した管理栄養士が医師の指示に基づき、外来化学療法を実施している悪性腫瘍の患者ごとにその生活条件、し好を勘案した食事計画案等を必要に応じて交付し、療養のため必要な指導を行った場合に算定する。患者の症状等に応じ、対面又は電話若しくはビデオ通話が可能な情報通信機器等（以下この区分において「情報通信機器等」という。）による指導のいずれを選択することも可能であるが、情報通信機器等を用いる場合は、（12）と同様の対応を行うこと。
「注４」及び「注６」については、以下の要件を満たすこと。
1. 管理栄養士が（１）の患者に対し、情報通信機器等を活用して、指導を行うこと。
2. 外来受診した場合は必ず対面にて指導を行うこと。
3. 情報通信機器等による指導の実施に当たっては、事前に対面による指導と情報通信機器等による指導を組み合わせた指導計画を作成し、当該計画に基づいて指導を実施する。また、外来受診時等に受診結果等を基に、必要に応じて指導計画を見直すこと。なお、当該保険医療機関を退院した患者に対して、初回から情報通信機器等による指導を実施する場合は、当該指導までの間に指導計画を作成すること。
4. 当該指導において、患者の個人情報を情報通信機器等の画面上で取り扱う場合には、患者の同意を得ること。また、厚生労働省の定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等に対応していること。加えて、情報通信機器等による指導の実施に際しては、オンライン指針を参考に必要な対応を行うこと。
5. 情報通信機器等による指導は、原則として当該保険医療機関内において行うこと。なお、当該保険医療機関外で情報通信機器等による指導を実施する場合であっても上記「エ」に沿った対応を行うとともに、指導を実施した場所については、事後的に実施状況が確認可能な場所であること。
「イ」の「(１)」の「①」については「イ」の「(１)」の「②」と、「イ」の「(２)」の「①」については「イ」の「(２)」の「②」と、「ロ」の「(１)」の「①」については「ロ」の「(１)」の「②」と、並びに「ロ」の「(２)」の「①」については「ロ」の「(２)」の「②」と同一月に併せて算定できない。
「注４」及び「注６」の指導を行う際の情報通信機器等の運用に要する費用については、療養の給付と直接関係ないサービス等の費用として別途徴収できる。
外来栄養食事指導料を算定するに当たって、管理栄養士は、患者ごとに栄養指導記録を作成するとともに、指導内容の要点、指導時間（「注２」及び「注３」を除く。）及び指導した年月日（「注４」及び「注６」に限る。）を記載すること。
「注２」の場合、指導した年月日を全て診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

事務連絡

区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注２の外来化学療法加算について、患者の状態により、これまで通り、20分以上の指導ができた場合は、注1を算定できるのか。
注１の要件を満たしている場合は、算定可能である。ただし、同一月に注１と注２の両方を算定することはできない。

R2.03.31(その1)-66
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注２の外来化学療法加算を算定している患者に対しての栄養食事指導について、指導時間の決まりはあるのか。
注２については、月２回以上の指導を行った場合を評価するものであり、指導時間は定めていない。ただし、指導内容の要点及び指導時間を栄養指導記録に記載すること。

R2.03.31(その1)-65
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注２の外来化学療法加算を算定している患者に対しての栄養食事指導について、化学療法を入院で開始し、その後、化学療法を外来に変更した場合、外来栄養食事指導料の「初回」の指導料を算定することはできるか。
化学療法を入院で開始した患者であっても、外来栄養食事指導料の実施が初めてであり、30分以上、療養のため必要な栄養の指導を実施した場合に算定できる。

R2.04.16(その5)-2
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注３の電話又は情報通信機器等を使用した場合の栄養食事指導について、メールを使用した場合も算定が可能か。
メールのみを使用した指導では算定できない。なお、必要な資料等をメールで送付することは差し支えない。

R2.03.31(その1)-67
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注３について、指導時間及び指導回数の基準はないのか。
一律の基準はないが、専門的な知識を有する管理栄養士が、患者の状態に合わせ、必要な指導時間及び指導回数を個別に設定すること。

R4.03.31(その1)-132
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料について、注３に規定する専門的な知識を有する管理栄養士が、同一月に初回の指導を30分以上、２回目の指導を20分以上実施した場合は、どのように考えればよいか。
注３の所定点数を算定すること。

R4.03.31(その1)-133
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料の注３を算定する場合、対面で実施する必要があるのか。
情報通信機器等を用いて実施しても差し支えない。なお、留意事項通知の(12)と同様の対応を行うこと。

R4.03.31(その1)-134
同一の保険医療機関において、ある疾病に係る治療食の外来栄養食事指導を継続的に実施している患者について、医師の指示により、他の疾病の治療食に係る外来栄養食事指導を実施することとなった場合、「初回」の指導料を新たに算定できるか。
算定できない。同一の保険医療機関において診療を継続している患者については、他の疾病に係るものであるかにかかわらず、「初回」の外来栄養食事指導料を算定できるのは１回に限られる。

なお、当該保険医療機関における診療（複数の疾病について診療を受けている場合はその全ての診療）が終了した後に、他の疾病の診療を開始し、当該疾病に係る外来栄養食事指導を実施した場合には、「初回」の指導料を新たに算定することができる。

H28.03.31(その1)-184
入院栄養食事指導を実施した患者が退院し、同一の保険医療機関において外来栄養食事指導を実施することとなった場合、その最初の外来指導時に「初回」の指導料を算定することはできるか。
外来栄養食事指導の実施が初めてであれば、「初回」の指導料を算定できる。

H28.03.31(その1)-185
平成28年３月31日付け事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その１）」の別添１の問184の答において「当該保険医療機関における診療（複数の疾病について診療を受けている場合はその全ての診療）が終了した後に、他の疾病の診療を開始し、当該疾病に係る外来栄養食事指導を実施した場合には、「初回」の指導料を新たに算定することができる。」とあるが、外来患者が自ら診療を中止した後に数か月以上にわたり受診せず、新たに別の疾病で診療を開始し、当該疾病に係る外来栄養食事指導を実施した場合も、「初回」の指導料を新たに算定できるか。
このような事例についても、当該保険医療機関における診療（複数の疾病について診療を受けていた場合はその全ての診療）が終了したと医師が判断し、医師の指示により新たな疾病についてのみ外来栄養食事指導を行う場合は、「初回」の指導料を算定できる。

H28.06.14(その4)-17
食事計画案等を必要に応じて交付すればよいこととされているが、計画等を全く交付せずに同指導料を算定することはできるのか。
初回の食事指導や食事計画を変更する場合等においては、患者の食事指導に係る理解のために食事計画等を必ず交付する必要がある。

H24.04.20(その2)-31
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料について、入院中の患者が退院した後、初回外来時に外来栄養食事指導を実施する場合、情報通信機器等を用いて実施することは可能か。
可能。

R4.03.31(その1)-135
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料について、「初回から情報通信機器等による指導を実施する場合は、当該指導までの間に指導計画を作成すること」とされているが、患者の入院中に退院後の外来栄養食事指導に係る指導計画を作成している場合であっても、当該患者が退院した後に改めて指導計画を作成する必要があるか。
不要。

R4.03.31(その1)-136
区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料及び区分番号「Ｂ００１」の「10」入院栄養食事指導料について、栄養食事指導の実施に際し、患者本人が同席せず、患者の家族等に対して実施した場合であっても、当該指導料を算定できるか。
原則として患者本人に対して実施する必要があるが、治療に対する理解が困難な小児患者又は知的障害を有する患者等にあっては、患者の家族等にのみ指導を実施した場合でも算定できる。

R4.03.31(その1)-137
介護医療院に入所中の患者について、栄養マネジメント加算を算定していない場合に、区分番号「Ｂ００１」の「９」外来栄養食事指導料及び区分番号「Ｂ００１」の「11」集団栄養食事指導料を算定できることとされているが、令和３年４月１日以降、どのように考えればよいか。
介護報酬において、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）の別表（指定施設サービス等介護給付費単位数表）中、４（介護医療院サービス）のイからヘまでの注５「栄養管理について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合は、１日につき14単位を所定単位数から減算する」が適用されている場合にのみ算定できる。

R3.03.31(その62)-3