通則 – 令和４年度診療報酬改定
告示
通知
算定
１ 特定保険医療材料の算定に係る一般的事項
- 療養に要する費用の額の算定に当たって、保険診療に用いられる医療機器・材料（薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）に基づく承認又は認証（以下「薬事承認又は認証」という。）を得たものであって、超音波診断装置、ＣＴ、ＭＲＩ等の装置類を除く。以下「保険医療材料」という。）に係る費用を手技料及び薬剤料と別途算定する場合は、当該医療機器の費用の額は、材料価格基準別表の各項（関係通知において準用する場合を含む。）に規定されている材料価格により算定する。
- 特掲診療料の各部において、特定保険医療材料料を算定する場合には、特定保険医療材料の材料価格を10円で除して得た点数となるが、この場合において端数が生じた場合は端数を四捨五入して得た点数とする。
- 特定保険医療材料以外の保険医療材料については、当該保険医療材料を使用する手技料の所定点数に含まれており、別途算定できない。また、特定保険医療材料以外の保険医療材料を処方せんにより給付することは認められない。さらに、保険医療材料を患者に持参させ、又は購入させてはならない。
- 特定保険医療材料は、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。
５ 臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて
- 臨床試用特定保険医療材料に係る保険請求上の取扱い
臨床試用特定保険医療材料は、算定方法告示に規定され、医療保険上の給付対象となる「特定保険医療材料」には該当しないものであり、したがって、臨床試用特定保険医療材料に係る特定保険医療材料料については、保険請求は認められない。
- 臨床試用特定保険医療材料を使用した場合の手技料等の取扱い
臨床試用特定保険医療材料が材料価格基準に収載されている特定保険医療材料である限り、当該臨床試用特定保険医療材料に係る手技料については、保険請求が認められる。
６ 経過措置について
- 「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準について」（令和４年２月９日保発0209第３号）第４章第２節の規定に基づき、外国平均価格に基づく再算定が行われた人工股関節用材料、脊椎固定用材料、上肢再建用人工関節用材料、髄内釘、機械弁、血管内手術用カテーテル、両室ペーシング機能付き植込型除細動器及び人工中耳用材料について、特定保険医療材料の安定的な供給を確保する観点から、段階的に価格を引き下げるよう経過措置を設けたところである。
- 「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準について」第３章第５節及び第４章第４節の規定に基づき、血管内手術用カテーテルの機能区分における迅速な保険導入に係る評価を受けた医療機器について、当該医療機器が新規収載された日から２年間に限り、当該医療機器の属する機能区分の基準材料価格に当該評価を加算した額を保険償還価格とするよう経過措置を設けたところである。