外来診療料 – 令和４年度診療報酬改定

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告示

外来診療料

74点

  1. 許可病床のうち一般病床に係るものの数が200以上である保険医療機関において再診を行った場合に算定する。ただし、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、情報通信機器を用いた再診を行った場合には、73点を算定する。
  2. 病院である保険医療機関（特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等（医療法第30条の18の４第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したものに限る。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、55点を算定する。
  3. 病院である保険医療機関（許可病床数が400床以上である病院（特定機能病院、地域医療支援病院及び外来機能報告対象病院等（医療法第30条の18の４第１項第２号の規定に基づき、同法第30条の18の２第１項第１号の厚生労働省令で定める外来医療を提供する基幹的な病院として都道府県が公表したものに限る。）を除く。）に限る。）であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、55点を算定する。
  4. 医療用医薬品の取引価格の妥結率に関して別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関において再診を行った場合には、注１の規定にかかわらず、特定妥結率外来診療料として、55点を算定する。
  5. 同一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、別の診療科を再診として受診した場合は、注１の規定にかかわらず、２つ目の診療科に限り37点（注２から注４までに規定する場合にあっては、27点）を算定する。この場合において、注６のただし書及び注７から注10までに規定する加算は算定しない。
  6. 第２章第３部検査及び第９部処置のうち次に掲げるものは、外来診療料に含まれるものとする。ただし、第２章第３部第１節第１款検体検査実施料の通則第３号に規定する加算は、外来診療料に係る加算として別に算定することができる。

    1. 尿検査

      区分番号Ｄ０００からＤ００２－２までに掲げるもの

    2. 糞便検査

      区分番号Ｄ００３（カルプロテクチン（糞便）を除く。）に掲げるもの

    3. 血液形態・機能検査

      区分番号Ｄ００５（ヘモグロビンＡ１C（ＨｂＡ１ｃ）、デオキシチミジンキナーゼ（ＴＫ）活性、ターミナルデオキシヌクレオチジルトランスフェラーゼ（ＴｄＴ）、骨髄像及び造血器腫瘍細胞抗原検査（一連につき）を除く。）に掲げるもの

    4. 創傷処置

      100平方センチメートル未満のもの及び100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満のもの

    5. 削除

    6. 皮膚科軟膏処置

      100平方センチメートル以上500平方センチメートル未満のもの

    7. 膀胱洗浄
    8. 腟洗浄
    9. 眼処置
    10. 睫毛抜去
    11. 耳処置
    12. 耳管処置
    13. 鼻処置
    14. 口腔、咽頭処置
    15. 間接喉頭鏡下喉頭処置
    16. ネブライザ
    17. 超音波ネブライザ
    18. 介達牽引
    19. 消炎鎮痛等処置
  7. ６歳未満の乳幼児に対して再診を行った場合は、 乳幼児加算 として、38点を所定点数に加算する。

    ただし、注８又は注９に規定する加算を算定する場合は算定しない。

  8. 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間、休日又は深夜において再診を行った場合は、時間外加算、休日加算又は深夜加算として、それぞれ65点、れ65点、は420点（６歳未満の乳幼児の場合にあっては、それぞれ135点、れ65点、は590点）を所定点数に加算する。

    ただし、区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注７のただし書に規定する保険医療機関にあっては、同注のただし書に規定する時間において再診を行った場合は、180点（６歳未満の乳幼児の場合においては、250点）を所定点数に加算する。

  9. 小児科を標榜する保険医療機関（区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注７のただし書に規定するものを除く。）にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜（当該保険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。）において６歳未満の乳幼児に対して再診を行った場合は、注８の規定にかかわらず、それぞれ135点、れ135点、は590点を所定点数に加算する。
  10. 再診に係る十分な情報を取得する体制として別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関を受診した患者に対して再診を行った場合は、医療情報・システム基盤整備体制充実加算３として、月１回に限り２点を所定点数に加算する。ただし、健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認により当該患者に係る診療情報を取得等した場合又は他の保険医療機関から当該患者に係る診療情報の提供を受けた場合にあっては、この限りでない。

通知

  1. 外来診療料は、医療機関間の機能分担の明確化、請求の簡素化を目的として設定されたものであり、一般病床の病床数が200床以上の病院において算定する。
  2. 「注１」のただし書に規定する情報通信機器を用いた診療については、区分番号「Ａ０００」の（２）の取扱いと同様である。
  3. 「注２」又は「注３」に規定する保険医療機関において、病院と診療所の機能分担の推進を図る観点から、他の病院（一般病床の病床数が200床未満のものに限る。）又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した患者については、「注１」の規定にかかわらず、「注２」又は「注３」の所定点数を算定する（緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。）。

    この場合において、患者に対し十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意があった場合には、「注１」との差額に相当する療養部分について､選定療養としてその費用を患者から徴収することができる。

    また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低い保険医療機関とは、区分番号「Ａ０００」初診料の(７)と同様である。

  4. 特定機能病院、地域医療支援病院及び紹介受診重点医療機関のうち、前年度１年間の紹介割合の実績が50％未満又は逆紹介割合の実績が30‰未満の保険医療機関においては、紹介割合及び逆紹介割合を別紙様式28により、毎年10月に地方厚生（支）局長へ報告すること。

    また、報告を行った保険医療機関であって、報告年度の連続する６か月間で実績の基準を満たした保険医療機関については、翌年の４月１日までに地方厚生（支）局長へ報告すること。

    なお、紹介割合及び逆紹介割合の計算等については、令和５年４月１日から適用する。

  5. 許可病床の数が400床以上の病院（特定機能病院、地域医療支援病院及び紹介受診重点医療機関を除く。）のうち、前年度１年間の紹介割合の実績が40％未満又は逆紹介割合の実績が20‰未満の保険医療機関の取扱いについては、（４）と同様であること。
  6. 「注４」に規定する保険医療機関の取扱いについては、区分番号「Ａ０００」初診料の(10)から(12)までと同様である。
  7. 同一保険医療機関において、同一日に他の傷病（１つ目の診療科で診療を受けた疾病又は診療継続中の疾病と同一の疾病又は互いに関連のある疾病以外の疾病のことをいう。）について、患者の意思に基づき、別の診療科（医療法上の標榜診療科のことをいう。）を再診として受診した場合（１つ目の診療科の保険医と同一の保険医から診療を受けた場合を除く。）は、現に診療継続中の診療科１つに限り、「注５」に掲げる所定点数を算定できる。

    この場合において、「注６」のただし書及び「注７」から注10までに規定する加算は、算定できない。

  8. 外来診療料の取扱いについては、再診料の場合と同様である。ただし、電話等による再診料及び外来管理加算は算定できない。
  9. 包括されている検査項目に係る検査の部の款及び注に規定する加算は、別に算定できない。ただし、検査の部の第１節第１款検体検査実施料の通則３に規定する加算は、検査の部において算定することができる。
  10. 外来診療料には、包括されている検査項目に係る判断料が含まれず、別に算定できる。

    なお、当該検査項目が属する区分（尿・糞便等検査判断料又は血液学的検査判断料の２区分）の判断料について、当該区分に属する検査項目のいずれをも行わなかった場合は、当該判断料は算定できない。

  11. 外来診療料には、包括されている処置項目に係る薬剤料及び特定保険医療材料料は含まれず、処置の部の薬剤料及び特定保険医療材料料の定めるところにより別に算定できる。

    また、熱傷に対する処置についても別に算定できる。

  12. 爪甲除去（麻酔を要しないもの）、穿刺排膿後薬液注入、後部尿道洗浄（ウルツマン）、義眼処置、矯正固定、変形機械矯正術、腰部又は胸部固定帯固定、低出力レーザー照射及び肛門処置は外来診療料に含まれ別に算定できない。
  13. 「注10」に規定する医療情報・システム基盤整備体制充実加算３は、再診時に診療情報を活用して診療を実施することを評価するものであり、別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関を受診した患者に対して、当該患者に係る診療情報を取得した上で診療を行った場合に、令和５年12月31日までの間に限り、月１回に限り算定する。

    ただし、健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認により当該患者に係る診療情報を取得等した場合又は他の保険医療機関から当該患者に係る診療情報の提供を受けた場合にあっては、この限りでない。また、同一月に区分番号Ａ０００の「注15」に規定する医療情報・システム基盤整備体制充実加算を算定した場合にあっては算定できない。

  14. 「注10」に規定する加算の算定に当たっては、他院からの処方を含めた薬剤情報や必要に応じて健診情報等を問診等により確認する。

事務連絡

  1. 区分番号「Ａ０００」初診料の注２及び注３並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の注２及び注３における紹介割合及び逆紹介割合（以下単に「紹介割合及び逆紹介割合」という。）の計算等について「疑義解釈資料の送付について（その１）」（令和４年３月31日事務連絡）別添１の問２、３において示されているが、令和３年度の実績において紹介割合及び逆紹介割合に係る実績を満たしている場合、令和５年４月１日までに令和４年度中の任意の連続する６か月の実績に係る報告を行う必要があるか。
  2. 令和３年度の実績において紹介割合及び逆紹介割合に係る実績を満たしている場合においては、必要ない。
    R4.09.27(その28)-1
  3. どのような場合に地方厚生（支）局へ報告を行う必要があるのか。
  4. 特定機能病院、許可病床数が500床以上の地域医療支援病院及び許可病床数が500床以上の病院（一般病床が200床未満の病院を除く。）は、紹介率・逆紹介率が当該基準よりも低いかどうかに関わらず、毎年10月に報告を行う必要がある。
    H26.03.31(その1)-1

  5. 地方厚生（支）局への報告はどのように行うのか。
  6. 別紙様式28により、当該点数に係る報告を毎年10月１日に地方厚生（支）局へ行う。なお、報告後、任意の連続する６ヶ月間のデータで紹介率・逆紹介率が基準を上回った場合は、翌年４月１日までに再度別紙様式28により地方厚生（支）局に報告することにより当該点数に係る対象施設とはならない。
    H26.03.31(その1)-2

  7. 当該点数に係る対象となった場合、当該初診料・外来診療料等を算定する期間はいつまでか。
  8. 別紙様式28により10月1日に当該点数に係る報告を行った翌年４月１日から翌々年３月31日までである。
    H26.03.31(その1)-3

  9. 同一日に内科で「糖尿病」について診察を受け、同時に眼科で「糖尿病性網膜症」について診察を受けた場合は、眼科で２科目の再診料を算定できるのか。
  10. 関連のある疾病のため、２科目の再診料は算定できない。
    H24.03.30(その1)-1

  11. 同一日の同時に２科目の再診料（外来診療料）を算定する場合で、緊急で時間外に異なる科を受診した場合にも時間外加算は算定できないのか。
  12. 算定できない。
    H24.03.30(その1)-4

  13. 初診と再診を合わせて同一日の同時に３科を受診する場合、３科目の初診料又は再診料（外来診療料）は算定できるのか。
  14. 初診料・再診料（外来診療料）を合わせて２科目までしか算定できない。
    H24.03.30(その1)-5

  15. 区分番号「A００１」再診料の注５並びに注６に規定する加算及び区分番号「A００２」外来診療料の注８並びに注９に規定する加算については、所定の入院料と別途算定可能となったが、当該加算については、入院後に入院中の保険医療機関において別疾患で再診を受けた場合であっても算定可能であるか。
  16. 算定できない。
    H28.04.25(その2)-1

  17. 入院中の患者に対する区分番号「Ａ００１」再診料の注５及び注６に規定する加算並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の注８及び注９に規定する加算について、別途算定できることとされたが、区分番号「Ａ３０６」から「Ａ３１８」に規定される特定入院料（区分番号「Ａ３１７」については注７に限る。）を算定する場合は算定できないと考えてよいか。
  18. そのとおり。告示の注において、一部の診療行為等を除き診療に係る費用が当該入院料に含まれるとされている特定入院料を算定した場合は、別途算定できない。
    H28.09.15(その7)-3

  19. 外来診療料には「J119-2腰部又は胸部固定帯固定」が含まれているが、処置の「第２節処置医療機器等加算」も含まれるのか。
  20. 処置の部の「第２節処置医療機器等加算」は外来診療料に含まれず別途算定できる。
    H19.04.20(その7)-8